Decision Making in Medicine


Παραθέτω ένα γράμμα που έστειλα προχτές σε έναν καλό μου φίλο και φυσικό, τον  Μ.Λ. (ο οποίος δεν έχει καμία σχέση με το ΚΚΕ-μλ ούτε το μλ-ΚΚΕ...), σε μια προσπάθεια να μοιραστώ μαζί του -και μαζί σας- τί αφορά το "decision making" (τη διαδικασία "λήψης αποφάσεων" δηλαδή) στην Ιατρική:


<<Αγαπημένε φίλε και εραστή του πνεύματος, σε καλημερίζω! Επιχειρώ να συνδεθούμε εκτός Viber, εκτός Hangout, χωρίς bluetooth και χωρίς διαδίκτυο. Να συνδεθούμε όπως ο Αϊνστάιν με τον Καραθεοδωρή. Με απλή αλληλογραφία, δείγμα απλής αλληλοεκτίμησης... Σου ζητώ λοιπόν, να συμμετάσχεις σε μια διπλή τυφλή μελέτη που θέμα διερεύνησης έχει όλους εκείνους τους τυφλούς μελετητές της Ιατρικής.

 

Σκοπός: να συνδεθούμε, (συνουσιαστούμε πιο σωστά), για ακόμη μια φορά πνευματικώς. Προς τούτο και η παρούσα επιστολή, που έχει ως αποστολή να μοιραστούμε στιγμές έντονης -έως οργασμού- νευροορμονικής διέγερσης...

 

Υλικό και μέθοδοι: Ως ερεθιστικά «εργαλεία» και γαργαλιτικά τρικς θα χρησιμοποιηθούν ιατρικοί όροι («μίλα μου πρόστυχα, λέμε»... διότι εμείς οι ιατροί μιλάμε την πρόστυχη γλώσσα της αλήθειας, χωρίς αναστεναγμούς) και ως φαντασιώσεις θα επιλεχθούν σκηνές πραγματικής απογυμνωμένης καθημερινότητας από ένα ΤΕΠ (Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών).

 

Προσδοκώμενο αποτέλεσμα: τί άλλο; η πάσης φύσεως και παραφύσεως επαφή, η τριβή με την αλήθεια και το ψέμα, η περιδίνηση στα χαοτικά μονοπάτια της σκέψης και η μεταφυσική επένδυση της σύγχρονης ιατρικής.

 

Λοιπόν, ξεκινώ με την περιγραφή μιας απλής καθημερινής αναζήτησης της αλήθειας από έναν απλό και τυχαίο καρδιολόγο σε ένα απλό και τυχαίο ΤΕΠ ενός επαρχιακού νοσοκομείου, κάπου σε ένα νησί που λέγεται ότι ανέδυσε από τον αφρό της την πιο όμορφη γυναίκα της Ιστορίας. Η γυναίκα αυτή (Αφροδίτη), δεν μπορεί να είναι άλλη από την Αλήθεια. Διότι, η πιο όμορφη γυναίκα δεν γίνεται να λησμονιέται ποτέ, εις τον αιώνα των αιώνων αμήν!

 

Αιτία εισόδου: Κοπέλα 34 ετών προσέρχεται στο ΤΕΠ αιτιώμενη αιφνίδιας έναρξης θωρακικό βάρος διάρκειας περίπου 15 λεπτών, με αυτόματη έναρξη και αυτόματη λήξη του συμπτώματος, που ξεκίνησε με τη μέγιστή του ένταση και σταδιακά υποχωρούσε, χωρίς αντανακλάσεις ή επεκτάσεις και χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα πλην ήπιου αισθήματος δύσπνοιας («δεν της έφθανε ο αέρας»).

 

Πρόσφατο ιστορικό: Η κοπέλα αυτή είχε γεννήσει πριν 17 ημέρες με καισαρική τομή δίδυμα, τα πρώτα της τέκνα, μετά από την πρώτη της επιτυχημένη φυσιολογική γονιμοποίηση, διατρέχοντας μια κανονική κύηση μέχρι την καισαρική τομή που ήταν προγραμματισμένη. Η κοπέλα αυτή, αναφέρει ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της, είχε βιώσει ξανά 3-4 τέτοια παρόμοια επεισόδια θωρακικής δυσφορίας ίδιας περίπου διάρκειας, τα οποία είχαν αποδοθεί από το γυναικολόγο της σε πίεση του θώρακα από τη δίδυμη κύηση (προκαλώντας χωροκατακτητικά, πίεση στις εσωτερικές δομές του θώρακα). Η κοπέλα το έπαθε όμως ξανά και σήμερα, χωρίς πλέον να έχει την κύηση. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι από την 3η ως την 10η ημέρα μετά την καισαρική έλαβε ένα αντιφλεγμονώδες φάρμακο από το γυναικολόγο της με σκοπό να μειωθεί η φλεγμονή του τραύματος από την καισαρική. Η 10η αυτή ημέρα, ήταν 7 ημέρες πριν από την είσοδό της στο ΤΕΠ σήμερα. Επίσης, η κοπέλα αναφέρει ότι την 4η και 3η ημέρα πριν από το σήμερα, είχε διαρροϊκές κενώσεις για τις οποίες έλαβε κάθε μέρα από μια ταμπλέτα παρακεταμόλης.

 

Προηγούμενο ιστορικό: ελεύθερο

 

Παρούσα κατάσταση στο ΤΕΠ: Η κοπέλα υποβλήθηκε στις ακόλουθες εξετάσεις:

1] κλινική εξέταση, κατά την οποία δεν ανέδειξε κάποιο κλινικό σημείο που να υποδηλώνει κάποια συγκεκριμένη πάθηση, δεν είχε δηλαδή οιδήματα, διατεταμένες σφαγίτιδες, καρδιακοί τόνοι φυσιολογικοί, αναπνευστικό ψιθύρισμα φυσιολογικό, αιμοδυναμικά σταθερή (πίεση και σφύξεις δηλαδή φυσιολογικές)

2] Ηλεκτροκαρδιογράφημα: είχε φυσιολογικό ρυθμό με μια εικόνα ατελούς δεξιού μπλοκ (RBBB) όπως το λέμε (που μπορεί να το βρίσκουμε ως φυσιολογικό εύρημα – παραλλαγή, περίπου στο 20% των νέων και δεν σημαίνει τίποτα ή μπορεί να συνδέεται με μια πάθηση που λέγεται πνευμονική εμβολή και το αναφέρω αυτό διότι η συγκεκριμένη πάθηση είναι από τις πρώτες που πρέπει να αποκλείσουμε σε μια τέτοια κοπέλα, καθώς εμφανίζεται συχνά πυκνά στις εγκυμονούσες αν και λιγότερο στη διάρκεια της λοχείας. Η πνευμονική εμβολή είναι θρόμβος στις πνευμονικές αρτηρίες, στις αρτηρίες δηλαδή που συνδέουν την δεξιά καρδιά με τον πνεύμονα)

3] ακτινογραφία θώρακος: χωρίς παθολογικά ευρήματα

4] αναλύσεις αίματος: εδώ είχαμε παθολογικά ευρήματα και ήταν τα εξής: αυξημένα ηπατικά και χολοστατικά ένζυμα, ενδεικτικό βλάβης του ήπατος και χολόστασης που το βλέπουμε τόσο σε κάποια φαρμακευτική ηπατίτιδα, όσο και σε στάση του αίματος με συμφόρηση του ήπατος στις περιπτώσεις πνευμονικής υπέρτασης η οποία με τη σειρά της μπορεί να προκληθεί από πνευμονική εμβολή. Επίσης, είχαμε και έναν άλλο δείκτη υψηλό, τα λεγόμενα d-dimers, τα οποία είτε μπορεί να παραπέμπουν σε πνευμονική εμβολή (είναι συνήθως αυξημένα σε τέτοια πάθηση), είτε στο σχετικά πρόσφατο χ/γείο, αν και αυτό είναι λιγότερο πιθανό, καθώς το χ/γείο καισαρικής είναι χρονικά αρκετά απομακρυσμένο καθώς ο χρόνος κάθαρσης (δηλαδή αποκατάστασης) αυτών των d-dimers είναι αρκετά σύντομος, (2-3 μέρες). Επίσης, μπορεί να παραπέμπει σε κάποια φλεγμονή (πχ πρόσφατες διάρροιες) ή και σε κάποια βλαβη (πχ η παρούσα ηπατική βλάβη).

5] από τον υπέρηχο καρδιάς: είχε σχεδόν φυσιολογική δομή και λειτουργία με εξαίρεση μια βαλβίδα, την τριγλώχινα βαλβίδα η οποία είναι τμήμα της δεξιάς καρδιάς και βρίσκεται μεταξύ δεξιού κόλπου και δεξιάς κοιλίας, η οποία ανεπαρκούσε ήπια προς μέτρια. Αυτό το εύρημα το βλέπουμε είτε φυσιολογικά σε πολλά άτομα, είτε όταν υπάρχει αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος στη δεξιά-πνευμονική κυκλοφορία (όπως πχ στη συγκεκριμένη κοπέλα που έχει ακόμα να διαχειριστεί τα έξτρα υγρά της εγκυμοσύνης, καθώς ο ρυθμός αποκατάστασης μετά από τα τόσα υργρά που παίρνει μια γυναίκα στην εγκυμοσύνη είναι αργός), είτε σε περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής, αλλά δεν είχε άλλα ενδεικτικά ευρήματα που να παραπέμπουν υπερηχογραφικά τουλάχιστον προς αυτήν τη διάγνωση.

6] μια ειδική ανάλυση αίματος που λέγεται Τροπονίνη: ήταν η αρχική θετική. Αυτός είναι ένας εξαιρετικά ευαίσθητος βιοχημικός δείκτης μυοκαρδιακής νέκρωσης, αλλά μη ειδικός. Δηλαδή, βρίσκει καλύτερα από όλους τους άλλους δείκτες αν πέθαναν κάποια κύτταρα της καρδιάς, αλλά δεν σου λέει το λόγο. Και στη συγκεκριμένη περίτπωση έχουμε τρεις λόγους που θα μπορούσαν να κάνουν θετική τροπονίνη: την πνευμονική εμβολή (σε σοβαρές περιπτώσεις), τη μυοκαρδίτιδα και... το εργαστηριακό λάθος. Το λέω αυτό διότι, επειδή πίστεψα στο τρίτο σενάριο και ζήτησα επανάληψη της τροπονίνης περίπου 1 ώρα μετά, αυτή βγήκε αρνητική.

 

Και το ωραίο παιχνίδι της ιατρικής τώρα ξεκινά. Το ερώτημα είναι πώς θα βάλουμε τα δεδομένα σε μια σειρά ή βασικά σε αρκετές σειρές, φτιάχοντας έτσι τη διαφορική μας διάγνωση, ενώνοντας κάθε φορά τα κομμάτια του παζλ διαφορετικά, οπότε κάθε φορά να έχουμε ένα διαφορετικό μονοπάτι διάγνωσης:

-          Ένα σενάριο είναι η γυναίκα να έχει Πνευμονική Εμβολή που κάνει ανεπάρκεια της Τριγλώχινος βαλβίδος και στη συνέχεια βλάβη του ήπατος, ως ένα συνεχές: πρόβλημα στους πνεύμονεςà πρόβλημα στην καρδιά (ανεπάρκεια βαλβίδος)à διαρροή αίματος προς τα πίσωàσυμφόρηση του ήπατος και ηπατική βλάβη τελικά. Η πνευμονική εμβολή θα έκανε και υψηλά d-dimers όπως και υψηλή τροπονίνη.

-          Ή μπορεί μια απλή γαστρεντερίτιδα να κάνει διάρροιες και βλάβη του ήπατος (καθώς οι ιώσεις που κάνουν γαστρεντερίτιδες μπορεί να προσβάλουν και το ήπαρ – είναι οι ηπατοτρόποι ιοί) και από εκεί μετά μέσα από μια αυτοάνοση διεργασία να έχουμε περικαρδίτιδα (η οποία συμβαίνει αρκετές φορές μετά από ιογενή λοίμωξη οπουδήποτε, πχ γαστρεντερικό ή ανώτερο αναπνευστικό)

-          Ή λόγω του αντιφλεγμονώδους που πήρε και αργότερα της παρακεταμόλης στα πλαίσια της γαστρεντερίτιδος, να την πείραξε στο ήπαρ, δηλαδή να έκανε μια φαρμακευτική ηπατίτιδα (είναι συχνό αυτό, ειδικά με φάρμακα όπως τα αντιφλεγμονώδη και η παρακεταμόλη) και οι πόνοι της να είναι εντελώς άτυποι και άσχετοι με την παρούσα φάση. Αλλά αν είναι έτσι, παραμένει το ερώτημα, τι είδους πόνοι είναι αυτοί, καθώς υπήρχαν τόσο πριν όσο -πλέον- και μετά την εγκυμοσύνη. Και ξέρεις, δεν μας αρέσει να υπάρχουν αναπάντητα ερωτηματικά στην ιατρική...γκρρρρ!

-          Ή επίσης, μπορεί να ήταν όλες οι αναλύσεις λάθος ή μερικές από αυτές να ήταν λάθος. Πχ τα ηπατικά ένζυμα, τα d-dimers, η τροπονίνη, έχουν ξέρεις όρια αξιοπιστίας οι μέθοδοι ανίχνευσής τους και μπορεί -γιατί όχι- να είναι όλα λάθος εκείνη τη δεδομένη στιγμή. Μικρή η πιθανότητα, αλλά όχι μηδενική... Και αν πρέπει να επαναλάβεις κάποιες από αυτές ποιες θα ήταν, ειδικά στο setting ενός πολύβουου Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών...;

Θα μπορούσα να σου μιλάω αρκετή ώρα ακόμα, αλλά νομίζω σου έδωσα να καταλάβεις το πόσο πολύπλοκη είναι η ιατρική, όχι γιατί είναι δύσκολη Per se, αλλά γιατί στηριζόμαστε στις πιθανότητες -και αυτό το λέω με βεβαιότητα-, και ειδικά στους νόμους περί συνδυαστικών πιθανοτήτων και μάλιστα σε πολλαπλά επίπεδα. Δεν είναι μόνο συνδυαστική πιθανότητα μεταξύ 2 ή το πολύ 3 πιθανοτήτων, αλλά βλέπεις ότι από την αρχή το νήμα της σκέψης πρέπει να λάβει αρκετά δεδομένα ταυτόχρονα και να προσπαθήσει να τα συνταιριάξει σε πολλαπλά επίπεδα. Και αυτό να ισχύει σε κάθε επόμενο βήμα σκέψης και διερεύνησης ενός προβλήματος ιατρικού. Κάθε επόμενο στοιχείο που προστίθεται, πρέπει να αποτελεί συνδυαστική πιθανότητα όλων των προηγούμενων...

 

Πού θέλω να καταλήξω: η ιατρική είναι πραγματικά δύσκολη, διότι αγγίζει τα όρια της χαοτικής σκέψης και πνίγεται μέσα στο δαίδαλο των πιθανοτήτων. Οι ιατροί, με  λίγα λόγια, αν δυσκολεύονται να ασκήσουν την ιατρική, είναι γιατί ασχολούνται με τα πιο δύσκολα θέματα της Φυσικής και των Μαθηματικών, χωρίς δυστυχώς να έχουν λάβει τις κατάλληλες γνώσεις και τα απαραίτητα εφόδια εκπαίδευσης. Η δουλειά μας πρωτίστως είναι δουλειά ενός φυσικού και ενός μαθηματικού, στον βαθύ πυρήνα μιας σχετικότητας και ενός απειροστικού ίσως λογισμού και σε ένα αυστηρό πλαίσιο που απαιτεί από τους σημερινούς ιατρούς-θεούς να τα ξέρουν όλα με απόλυτη βεβαιότητα. Η Ιατρική είναι μια απολύτως κοινωνική επιστήμη που θα την περιέγραφα ως την κοινωνική επέκταση της Φυσικής.

 

Δεν ξέρω πόσοι ιατροί συνειδητοποιούν αυτήν την ιδιότητά τους. Πολλώ δε μάλλον, δεν ξέρω πόσοι το αντέχουν...

 

Α, να προσθέσω κάτι ακόμα σημαντικό! Αυτό το μικρό παράδειγμα ασθενούς που σου περιέγραψα ανωτέρω, το κάνουν οι ιατροί αρκετές φορές στη διάρκεια μιας καθημερινής ημέρας εφημερίας, για αρκετές εφημερίες το μήνα, για αρκετά χρόνια στη ζωή τους, με ελάχιστο χρόνο διεκπεραίωσης του προβλήματος κάθε φορά και κυρίως μέσα σε συνθήκες όπως καταλαβαίνεις όχι γραφείου ακούγοντας Μοτσαρτ προσηλωμένοι πάνω από ένα χαρτί, αλλά μέσα σε κραυγές πόνου, σε αντιπαραθέσεις ίσως και ξύλο με συγγενείς, βρισιές με συναδέλφους, έχοντας κομπλεξικούς διευθυντάδες να λένε ένα σωρό παπαριές, έχοντας προβλήματα ίσως στο σπίτι τους, οι γυναίκες συνάδελφοι έχοντας ίσως περίοδο την μέρα και τη νύχτα της βάρδιας τους, οι άντρες σκεφτόμενοι ίσως ταυτόχρονα τους λογαριασμούς που έχουν να πληρώσουν το επόμενο πρωί και ΦΥΣΙΚΑ... έχοντας την αϋπνία και την πολύωρη εργασία ως σύμμαχο στην κατάρρευση!!! Να πω κάπου σε αυτό το σημείο, ότι το ρεκόρ μου ήταν να δω σε μια εφημερία μαζί με έναν πρωτάρη συνάδελφο περί τα 160 άτομα στο καρδιολογικό ΤΕΠ ενός νοσοκομείου της Αθήνας (και λέω πρωτάρη συνάδελφο για να υπονοήσω ότι τα 160 άτομα δεν ήταν μοιρασμένα δια του δυο όπως καταλαβαίνεις...).

 

Αυτά φίλε μου, σαν μια μικρή άσκηση να ξεδιπλώσω τα μονοπάτια της ιατρικής σκέψης...

 

Περιμένω να ακούσω τον... οργα(νι)σμό σου!

 

Σε φιλώ.

Ο φίλος σου.>>