Evidence Base Medicine, Mathematics, Ethics and Public Health


Ένα απλό παράδειγμα, του πώς μπορούν να συνδυαστούν πολλά επιστημονικά πεδία, σε πολλά επίπεδα, για έναν και μοναδικό σκοπό (που δεν είναι άλλος από το ολοκλήρωμα της προσπάθειας του ανθρώπινου πολιτισμού): για το σκοπό της Δημόσιας Υγείας.





Evidence Based Medicine: Not so new!


Η Ιατρική Βασισμένη σε Ενδείξεις, (όπως μεταφράζεται -από τους πιο πολλούς- ο όρος "Evidence Based Medicine"), είναι μια έννοια όχι νέα, καθώς έχει τις ρίζες της ήδη στον 19ο αιώνα κάπου στις όχθες του Σικουάνα, στο Παρίσι και ίσως και πιο νωρίς χρονολογικά. 

Ως διαδικασία αναδεικνύει την μακραίωνη προσπάθεια του ανθρώπινου νου να αντιληφθεί το περιβάλλον το οποίο είναι γύρω του και από το οποίο προήλθε.

Αν κάτι όμως έχει αλλάξει σήμερα, είναι ότι ενώ παλαιότερα ο άνθρωπος προερχόταν από αυτό το -φυσικό ως επί το πλείστον- περιβάλλον, πλέον, το περιβάλλον προέρχεται από τον άνθρωπο καθώς είναι δημιούργημά του -πλαστικό, ως επί το πλείστον!-, δημιουργώντας συνεπώς την ερώτηση πόσο αξιόπιστη είναι αυτή η πληροφορία που προσπαθεί να μαζέψει ο άνθρωπος-ερευνητής, από έναν κόσμο που ο ίδιος έχει δημιουργήσει; Εδώ, προκύπτει το ζήτημα του bias (του σφάλματος), για όσους έχουν ακούσει κάτι από Στατιστική.

Και αν σήμερα, η πληροφορία και η Evidence Based Medicine καλπάζει και συμπαρασύρει τόσους ανθρώπους-ιατρούς στο πέρασμά της, ακόμα πιο βασανιστικά, προκύπτει το ερώτημα προς τα πού κατευθύνεται; Μην είναι στον γκρεμό και καταστρέφει μαζί της τόσους ανθρώπους; Οι ιατροί κατέχουν το ρεκόρ των αυτοκτονιών, αν δεν το γνωρίζατε... Μην είναι σε πνευματικό αδιέξοδο και burnout; Μην είναι σε μοναδική ιστορικά πρόοδο; Πώς μετριούνται και πώς αξιολογούνται αυτά τα μεγέθη; Χρειάζεται κάτι να αλλάξει; Εδώ, μια πολύ ενδιαφέρουσα πρόταση, που συνοψίζεται νομίζω στο πολύ εύστοχο σύνθημα: 


"working smarter, not harder"


Σε τόση βιβλιογραφία, που η "πληροφορία" οργιάζει και υπερσκιάζει τη "γνώση", αναδεικνύεται τόσο προφητικό το "ουκ εν το πολλώ το ευ"! Να, ένας ακόμα λόγος που το Evidence Based Medicine δεν είναι και τόσο σύγχρονο, σαν να λέμε... δεν είναι και τόσο uptodated!

Η κοινότητα και, κατ' επέκταση, ο νους του ανθρώπου, είναι σε ένα κομβικό σημείο: ή που θα διαλυθεί από τα τόσα δεδομένα (και μάλιστα Big Data), ή που θα τα εντάξει σε ένα εννοιολογικό πλαίσιο και θα τα μεταμορφώσει σε πληροφορία ("information"="in" + "formation"= "μετασχηματισμός" "μέσα σε"), ώστε να μπορέσει αφενός να τα αξιοποιήσει, αφετέρου να δραστηριοποιηθεί. Αν δεν το κάνει αυτό, ούτε θα αξιοποιήσει, ούτε θα δραστηριοποιηθεί, με πιθανότερο αποτέλεσμα να ακινητοποιηθεί και να πάψει το φαινόμενο της ζωής (τουλάχιστον, όπως το ξέρουμε μέχρι τώρα).

Να, μια ακόμα ενδιαφέρουσα πρόταση, που εξηγεί μέσα από ένα τρανταχτό παράδειγμα μεταξύ των καρδιολόγων, πώς πρέπει να αλλάξουμε τον τρόπο που σχεδιάζουμε τις μελέτες μας, πώς πρέπει να προσέξουμε τα συμπεράσματα που εξάγουμε ώστε να προχωρήσει η επιστημονική σκέψη και και να προαχθεί η σχέση εμπιστοσύνης, και τελικά πώς να εμπιστευτούμε ή όχι όλα αυτά τα δεδομένα που μας κατακλύζουν ασφυκτικά. Και αν πλέον τα σημερινά εργαλεία (διαδίκτυο, πληροφορική και εν γένει τεχνολογία) εξελίσσονται με εκρηκτικό τρόπο, παραμένει ακόμα στο χέρι του Ανθρώπου πώς θα τα χρησιμοποιήσει: θα συνεχίσει να εκλέγει μέσω προσωποποιημένης παραπλάνησης των ψηφοφόρων και σκευωριών (=trumps), άχρηστους και επικίνδυνους πλανητάρχες (τύπου Trump), ή θα αξιοποιήσει αυτή τη δυναμική για να προσεγγίσει το πρόβλημα του καθενός, συνθέτοντας το ύφασμα της δημόσιας υγείας με όρους διαφορετικότητας, δίνοντας με αυτόν τον τρόπο έμφαση στην αναλυτική σύνθεση και στη συνθετική ανάλυση;

Για να το πούμε απλά: ο Μικρός Πρίγκηπας, όταν θέλησε να φύγει από τη μοναξιά του μικρού του πλανήτη και να ταξιδέψει στο Σύμπαν για να γνωρίσει τις άπειρες άγνωστες γωνιές του, χρησιμοποίησε ως μέσο ταξιδιού, τη δύναμη των κομητών, οι οποίοι παγιδευμένοι στην μικρή απόχη του, τον συμπαρέσυραν στην καρδιά του Κόσμου. Τέτοια, είναι και η δύναμη της Τεχνολογίας και της Πληροφορικής σήμερα, τέτοια και η δύναμη της Στατιστικής. Η απόχη όμως, ήταν στο χέρι του Μικρού Πρίγκηπα. Το ίδιο και αυτές οι δυνάμεις που κυβερνούν σήμερα τις ζωές μας: είναι στο χέρι μας πώς θα τις χρησιμοποιήσουμε. Μια μόνο παράκληση: ας μην είναι το χέρι μας αυτό που κατευθύνει το υπόλοιπο σώμα μας καθώς μας τραβάνε οι κομήτες του περιβάλλοντός μας, αλλά η λογική, που θα κατευθύνει το χέρι μας και θα είναι ο οδηγός μας σε αυτό το ανεξερεύνητο ταξίδι.




Υ.Γ.: Αξίζει να δείτε το συγκεκριμένο βίντεο-μάθημα Βιοστατιστικής (ειδικά από το 30ο λεπτό και μετά μέχρι τέλους), για να αντιληφθείτε αδρά την (καταδικασμένη να μην κερδηθεί ποτέ) έννοια της Evidence Based Medicine, η οποία εκφράζει την διαρκώς αναζητούμενη Άπειρη Αλήθεια από το πεπερασμένο και κατακρματισμένο μυαλό του Ανθρώπου. Επειδή, όμως, μέχρι ώρας δεν διαθέτουμε κάτι άλλο καλύτερο από το μυαλό του Ανθρώπου, ας το αξιοποιήσουμε και ας μην το αφήνουμε να ευτελίζεται σε λογής λογής χειραγωγήσεις...


Integrity, Trust and Evidence-Based Medicine


Αν κάτι ξεχωρίζει την Ιατρική από τις άλλες επιστήμες, είναι διότι αποτελεί (παραφράζοντας τον Αριστοτέλη) πράξη «σπουδαία και τελεία».

«Σπουδαία», γιατί ασχολείται με κάτι σπουδαίο, τον άνθρωπο. «Σπουδαία», όμως, και για έναν ακόμη λόγο: γιατί ασχολείται με τα ανθρώπινα, με «σπουδή», δηλαδή με τρόπο που απαιτεί συνεχή αναζήτηση της αλήθειας και των βαθύτερων αιτίων και συνθηκών που δημιουργούν ή ανατρέπουν την ομοιοστασία ενός οργανισμού. Δεν είναι πολύ μακριά λοιπόν, από μια τέτοια διαδικασία, η ανάγκη για διαρκείς «σπουδές», κάτι που στη σημερινή μας εποχή έχει συνδυαστεί και έχει εκφραστεί ως την ανάγκη για «σπουδαίες σπουδές». Να, γιατί φεύγουν όλοι στο εξωτερικό για να συνεχίσουν τις σπουδαίες σπουδές τους και να γυρίσουν μετά στο εσωτερικό της χώρας και να θεωρούνται αναπόφευκτα… «σπουδαίοι». Στο εσωτερικό το δικό τους όμως, δεν είμαι σίγουρος πόσο σπουδαίοι θεωρούνται, καθώς η πλειοψηφία των συναδέλφων που -τουλάχιστον εγώ- έχω συναναστραφεί έχουν μέσα τους ένα μεγάλο κενό. Και αυτό το κενό, είναι επίσης, «καινό», δηλαδή καινούργιο, καθώς δεν υπήρχε στο εσωτερικό μεγάλων ονομάτων και οραματιστών στη διάρκεια της Ιστορίας της Ιατρικής, που διέπονταν από την ανάγκη αποκάλυψης της αλήθειας, από πάθος, οίστρο, αλτρουισμό και υποταγή στο καθήκον απέναντι στον ασθενή. Πώς γίνεται όμως, σήμερα, που η εποχή μας, παρέχει τόση γνώση και πληροφορία εύκολα προσβάσιμη, που τόσα ερωτήματα στην Ιατρική έχουν απαντηθεί και άλλα τόσα έχουν προκύψει, να μην γεμίζει το εσωτερικό των λειτουργών της, με την αδίψαστη αυτή ανάγκη για αποκάλυψη της αλήθειας. Και εννοώ, της πραγματικής αλήθειας. Και εδώ, μεταφερόμαστε στην επόμενη ιδιότητα της Ιατρικής.

«Τελεία», όχι με την έννοια της τελειότητας, αλλά με την έννοια της στασιμότητας, τέτοιας στασιμότητας μάλιστα, όση υποκρύπτεται κάτω από την διακριτική μα βαρυσήμαντη έννοια μιας τελείας (ως σημείο στίξης). Μα, για ποια στασιμότητα μας μιλάς; Αφού, είπαμε ότι η Ιατρική σήμερα καλπάζει… Η στασιμότητα υπάρχει στον τρόπο που ο νους των ιατρών (και εδώ κρύβεται το μεγαλείο αυτής της επιστήμης, που διαχωρίζει τους κορυφαίους ιατρούς, από εκείνους της δεύτερης διαλογής…) λειτουργεί και συμπεριφέρεται. Η ιατρική πράξη λειτουργεί έξω από κανόνες, πλαίσια και αλγορίθμους. Ή για να το πω αλλιώς, η ιατρική πράξη λειτουργεί μόνο μέσα σε κανόνες, πλαίσια και αλγορίθμους, που αυτά συνεχώς όμως αλλάζουν και για κάθε μια και μεμονωμένη ιατρική πράξη είναι ξεχωριστά και ανεπανάληπτα! Ο ξεχωριστός συνδυασμός πολλαπλών πλαισίων και φίλτρων μέσα από τα οποία ο ιατρικός νους πρέπει να διαθλαστεί για να καταλήξει στο ορθότερο κατά την συγκεκριμένη περίπτωση, συμπέρασμα το οποίο θα κινητοποιήσει τη λήψη της ορθότερης ιατρικής θεραπείας, είναι μοναδικός. Δεν επαναλαμβάνεται, όσο και αν ο συγκεκριμένος ιατρός είναι ειδικός (expert) στη διαχείριση αυτής της πάθησης. Και για αυτό, παρότι βρισκόμαστε στην εποχή των υπερ-εξειδικεύσεων, δεν βοηθούν πάντα οι υπερ-εξειδικευμένοι ιατροί και για αυτό το μοντέλο της υπερ-εξειδίκευσης έχει επικριθεί έντονα. Να ξαναγυρίσουμε όμως, στο γιατί χρησιμοποίησα τον όρο στασιμότητα, που κατέχει θέση τελείας στην ανθρώπινη διανόηση. Πριν, όμως, να κάνουμε μια στάση, στον τρόπο που ο ανθρώπινος νους και η διανόησή του, λειτουργούν. Έχει αποδειχτεί ότι ο νους, αντιλαμβάνεται ένα ελάχιστο ποσό δεδομένων και πληροφοριών που συμβαίνουν γύρω του, τα επεξεργάζεται με τρόπο που επίσης μειώνει την μεταφερόμενη -και ήδη προηγουμένως κουτσουρεμένη- πληροφορία, κουτσουρεύοντάς την περαιτέρω, για να φτάσει αφού την επεξεργαστεί, να την προωθήσει σε κίνηση-πράξη. Με μια -λίγο δύσπεπτη- υποσημείωση όμως: αυτή η διαδικασία, δημιουργεί ένα «δεδικασμένο», μια αλληλούχιση δηλαδή διεργασιών (που επιτελείται κυρίως από τους νευρώνες), η οποία προς χάριν οικονομίας της φύσεως και σε περίπτωση ανάγκης επανάληψης της διάβασης μιας παρόμοιας πληροφορίας από το εξωτερικό περιβάλλον προς τον επεξεργαστή του ανθρώπου, θα ακολουθηθεί ξανά και ξανά, ώστε να δώσει ώθηση στη δημιουργία νέων «δεδικασμένων» και έτσι ο άνθρωπος να μπορεί να «χτίσει» ένα πλαίσιο αντίληψης και να μπορεί να είναι ικανός να διαχειριστεί τις νέες προκλήσεις που έρχονται μπροστά του. Με αυτόν τον τρόπο, ο ανθρώπινος νους και ο άνθρωπος γενικότερα, προχωράει μπροστά, εξ-ελίσσεται, δημιουργεί και έτσι αποφεύγει τη στασιμότητα!

Για να ξαναγυρίσουμε στους ιατρούς τώρα. Αν αντιπαραβάλουμε αυτό που περιγράψαμε ως συνήθη τρόπο που ένας νους καλείται να λειτουργήσει, με αυτό που οι ανάγκες και οι συνθήκες καλούν έναν ιατρικό νου να βρει λύσει σε ένα πρόβλημα, τότε βλέπουμε ότι ακολουθούνται δυο αντίθετες πορείες: ο συνήθης-καθημερινός νους μέσα από την επαναληψιμότητα του τρόπου λειτουργίας, προσπαθεί να αντιμετωπίσει τη νέα διαφορετικότητα και να πάει παραπέρα, ενώ ο ιατρικός νους μέσα από τη διαφορετικότητα του τρόπου λειτουργίας του που τα πολλαπλώς και μοναδικώς αλληλοεξαρτώμενα πλαίσια κάθε ξεχωριστού ασθενή απαιτούν, προσπαθεί να αντιμετωπίσει την ίδια επαναληψιμότητα και έτσι μένει στάσιμος. Για να το πούμε πιο απλά με ένα παράδειγμα για κάθε πλευρά: ένας συνήθης νους ενός υδραυλικού μαθητευόμενου, αφού κάνει μια δυο βλακείες, λάθη και στραβά, μεγαλώνοντας και εκπαιδευόμενος στο επάγγελμα αυτό, θα αντιληφθεί ότι είναι μονόδρομος να βαδίζει με έναν συγκεκριμένο τρόπο επίλυσης των προβλημάτων της δουλειάς του. Δείτε το και εσείς στον εαυτό σας: αν μάθετε κάτι νέο, το κρατάτε κάπου μέσα στο μυαλό σας και το χρησιμοποιείτε την επόμενη φορά αυτούσιο, για να πάτε παραπέρα. Είναι το δεδικασμένο που είπαμε. Ή αν θέλετε ένα ακόμα πιο απτό παράδειγμα: ένα μωρό παιδί όταν αρχίζει να περπατάει πρέπει να πέσει κάμποσες φορές για να βρει τα ίσια του και ο εγκέφαλος να δημιουργήσει τέτοια «δεδικασμένα», ώστε τελικά ως ενήλικας να περπατάει και οι κινήσεις του να γίνονται αυτόματα. Αυτό ακριβώς είναι πάνω στο οποίο πατάει και πάει παραπέρα, όχι μόνο το σώμα μας, αλλά ολόκληρος ο νους μας και η αντίληψή μας. Και ένα ακόμα παράδειγμα από αυτήν την πλευρά: πρώτα μαθαίνει ένα παιδί τους αριθμούς, μετά την πρόσθεσή τους, μετά τον πολλαπλασιασμό τους (ως επαναλαμβανόμενη πρόσθεση μεταξύ τους), κατόπιν τις εκθετικές δυνάμεις (ως επαναλαμβανόμενο πολλαπλασιασμό μεταξύ τους) κοκ μέχρι το άπειρο, αλλά με συγκεκριμένο πάντα βηματισμό χωρίς τρεκλίσματα. Αντίστροφο παράδειγμα τώρα, από την άλλη πλευρά: ένας νεαρός ιατρός, ας πούμε καρδιολόγος (συναφές επάγγελμα με τον υδραυλικό, καθώς και οι δυο τους ασχολούνται με υδραυλικά συστήματα), όσες φορές και αν δει ένα έμφραγμα, ΠΟΤΕ δεν θα είναι το ίδιο. Γιατί; Διότι, το έμφραγμα δεν είναι ποτέ μόνο του και είναι ΠΑΝΤΑ ενταγμένο μέσα σε μια συγκεκριμένη καρδιά, ενός συγκεκριμένου σώματος, που ανήκει σε μια συγκεκριμένη προσωπικότητα, μέσα σε ένα συγκεκριμένο πολιτισμικό πλαίσιο, σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή και μέσα σε ένα συγκεκριμένο χωρικό σημείο του σύμπαντος. Και αυτά (και όχι μόνο), από την πλευρά του ασθενούς. Πάρτε με την ίδια συλλογιστική και την πλευρά του συγκερκιμένου ιατρού, νοσηλευτή και επαγγελματία υγείας (με συγκεκριμένη πολιτισιμική κατάγωγή, συγκεκριμένες σπουδές, συγκεκριμένη εμπειρία, συγκεκριμένη κούραση, συγκεκριμένες χρονικές και χωρικές συγκυρίες) ο οποίος καλείται να αντιμετωπίσει το συγκεκριμένο έμφραγμα, για να καταλάβετε ότι η πολυπλοκότητα των πλαισίων που δημιουργούν το framework ενός τυχαίου εμφράγματος και -κυρίως- της θεραπείας του, αγγίζει τα πλαίσια του απειροστικού λογισμού αλλά και της χαώδους τυχαιότητας, για να μην πω της χαώδους χυδαιότητας μερικές φορές… Και αυτό, καλείται ένας καρδιολόγος να το κάνει ουκ ολίγες φορές σε μια βάρδια, όταν του επιβάλλεται να θέσει την ίδια ετικέτα διάγνωσης, πχ «έμφραγμα», πάνω σε τόση διαφορετικότητα που περνά από μπροστά του. Βλέπετε, ένας ιατρός δεν έχει πλαίσιο σταθερό, ενιαίο και επαναλήψιμο να πατήσει, δεν έχει «δεδικασμένα» να στηρίξουν τις αποφάσεις του. Οι κινήσεις του δημιουργούν αυτοσχεδιασμούς, ή με άλλα λόγια, την τέχνη της Ιατρικής, όπως έχουν ορθώς θέσει κάποιοι. Όμως, αυτή η τέχνη δεν είναι σαν τις άλλες. Διότι, δεν μαθαίνεται σαν τις άλλες και δεν ακολουθεί εκπαιδευτικό πρόγραμμα σαν τις άλλες. Είναι τέχνη που αφήνει στάσιμο το νου να τυραννιέται σε μια ατέρμονη επαναληψιμότητα του ίδιου ερωτήματος, που όμως κάθε φορά επιβάλλει διαφορετική απάντηση. Να, γιατί μίλησα για στασιμότητα και να, γιατί μίλησα για τελεία (ως παύση), διότι δεν σε πάει παραπέρα. Σε κρατάει αυτή η διαδικασία σε ένα σημείο να τυραννιέσαι, όπως τυραννιέται ένα χάμστερ μέσα στον κύλινδρό του, καθώς τρέχει ασταμάτητα να φτάσει το τυρί που είναι μόλις δυο βήματα μπροστά του... Όπου, «τυρί», βάλτε τη λέξη «αλήθεια», για να καταλάβετε την τυραννία του ιατρικού νου, ο οποίος είναι καταδικασμένος να μένει στάσιμος στην αναζήτηση «δεδικασμένων». Αυτή η στασιμότητα όμως, δεν αντέχεται από πολλούς ιατρούς, διότι αντιστρατεύεται μια άλλη ανθρώπινη μεγάλη ανάγκη, αυτήν της δημιουργικότητας, που απαιτεί διαρκή κίνηση και μη-στασιμότητα (καθώς Ζωή=Κίνηση) για να αναπτυχθεί. Πώς γίνεται συνεπώς η Ιατρική που φτιάχτηκε από τους ανθρώπους για να προασπίσει την ίδια τη Ζωή και τη διαρκή κίνηση των ανθρώπων, να στηρίζεται σε διανοητικές μεθόδους -σχεδόν αγκυλοποιητικής- στάσης; Να, γιατί επέρχεται τελικά εσωτερικό κενό σε πολλούς ιατρούς, και να, γιατί η σημερινή καταιγιστική εποχή της α-τελείω-της πληροφόρησης (που θέτει ένα «α»- πριν την «τελεία», δηλαδή βάζει ένα α- στερητικό στη στάση-στασιμότητα, δηλώνοντας την ανάγκη διαρκούς κίνησης) τους βρίσκει απογοητευμένους και τελικά κατακερματισμένους και ίσως και διαζευγμένους (τόσο κοινωνικά, όσο και διανοητικά από τα υπόλοιπα μέλη της κοινωνίας). Για αυτό, τέθηκε νωρίτερα το ερώτημα πόσο «σπουδαίοι» θεωρούν ότι έγιναν, τελικά, όσοι βάδισαν βασανιστικά στον ατέρμονο δρόμο του τυριού, δηλαδή της ιατρικής αλήθειας. Όλο αυτό όμως, περί της έννοιας της Στάσης και της έννοιας της Ζωής, δεν είναι αμοιβαίως αποκλειόμενα, αφού αρκεί να συναντήσει κανείς εκείνους τους μάγους της Ιατρικής που έχουν επιλέξει ως Στάση Ζωής, έναν τέτοιον συνδυασμό δράσης και λειτουργίας, γνώσης και ενστίκτου, στάσης-επιμονής και κίνησης-ζωής, που φανερώνεται το θαύμα του πραγματικά ξεχωριστού ιατρού. Ένας τέτοιος ιατρός, μπορεί και αντιλαμβάνεται το ατέρμονο, απύθμενο και ασυμβίβαστο της αναζήτησης. Ταυτόχρονα όμως, ένας τέτοιος ιατρός, ενστερνίζεται μια τέτοια στάση, με μεγαλειώδη κίνηση από μέρος του, μα κυρίως με ακόμα πιο τρανή παρα-κίνηση των γύρω του για τα νοήματα που εκείνος έχει αντικρύσει. Ο ιατρός που ξεχωρίζει από τους ομοίους του, είναι εκείνος που έχει δει πρώτος το ψέμα στην αναζήτηση της αλήθειας και αντί να τα παρατήσει, προσπαθεί ακόμα περισσότερο να κάνει το ψέμα να λάμψει σαν αλήθεια, ξέροντας ότι αυτό που μετρά δεν είναι το ψέμα ή η αλήθεια αυτά καθ’ αυτά, μα η ίδια η λάμψη.  Και η λάμψη (φωτόνια κατά το κοινώς λεγόμενον), παράγεται από μια διαδικασία σύγκρουσης σωματιδίων τα οποία, ενώ είναι σε διαρκή κίνηση όπως μας λέει η Φυσική, εκείνη ακριβώς τη στιγμή της σύγκρουσής τους, φαίνονται σαν να είναι σε στασιμότητα, ακινητοποιημένα. Τι είναι λοιπόν, κίνηση και τι στάση; Τι είναι Ζωή και τι Στασιμότητα; Τι αποτελεί πράξη Τελεία (ύψιστη) και τι Τελεία (ολοκληρωμένη); Απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα, μόνο ένας ιατρός είναι πιο κοντά να απαντήσει. Μα θα μου πείτε ξανά, πώς γίνεται σήμερα που ζουμε στην εποχή των κατευθυντήριων γραμμών, των μεγάλων και καλά σχεδιασμένων κλινικών μελετών, των συστάσεων από τους ειδικούς, των εις βάθος ερευνών από πανεπιστήμια ή άλλους αξιόπιστους φορείς, να μας ξεφεύγει τελικά η αλήθεια; Η απάντηση δεν είναι εύκολη, καθώς απαιτεί περιήγηση σε κάποια φωτισμένα μονοπάτια που ρίχνουν φως στο σκοτάδι του νου. Ενδεικτικά και μόνο, παραθέτω στον απαιτητικό και επιβιώσαντα (μετά από όλα τα προηγούμενα) αναγνώστη αυτού του blog να διαβάσει με την πρώτη ευκαιρία οπωσδήποτε τα ακόλουθα 1, 2, 3, 4, 5, 6, άρθρα. Και αν σας φαίνονται πολλά, τουλάχιστον διαβάστε το 1ο άρθρο που είναι γραμμένο πρόσφατα από τον άνθρωπο που εισήγαγε τον όρο evidence-base medicine, για μια αναφορά του πού βρίσκεται η Ιατρική και ο τρόπος που αυτή ασκείται σήμερα και το 2ο και 3ο άρθρο του 2019, για τον τρόπο που οι ιατροί λαμβάνουν τις αποφάσεις τους. Και αν πάθατε κατάθλιψη, προσέχετε γιατί η κατάθλιψη συνδέεται πλέον με στεφανιαία νόσο!


Συμπερασματικά: αν η Ιατρική κάνει κάτι που οι άλλες επιστήμες δεν κάνουν τόσο έντονα, είναι να φέρνει ξανά και ξανά, σε κάθε έκφρασή της, σε κάθε κίνησή της, το πιο βασανιστικό ερώτημα που έχει αντιμετωπίσει ο ανθρώπινος νους και δεν είναι άλλο από το «ποια είναι η Αλήθεια». Και αν κάτι ξεχωρίζει τον καλό ιατρό από τον άλλον, δεν είναι τίποτε άλλο από την Ακεραιότητα με την οποία αναζητά αυτήν την Αλήθεια...




Υ.Γ.: Για τους προβληματισμένους αναγνώστες παραθέτω επίσης και τα κάτωθι links για περισσότερο προβληματισμό... 1ο, 2ο, 3ο, 4ο, 5ο, 6ο, 7ο, 8ο



Παραδοξότητας εγκώ(σ)μιον!


Σήμερα, θα μιλήσουμε για παραδοξότητες, ή αγγλιστί, για mismatch (μισ-ματς). Μόνο που στη σημερινή εποχή, ενώ βρίθουν αυτές οι παραδοξότητες, οι περισσότεροι βλέπουν και μένουν μόνο στα ματς-μουτς που επενδύουν τις συμπεριφορές όλων όσων εμπλέκονται σε αυτές τις παραδοξότητες. Κοινώς, μένουμε στις κορδέλες με τα φρου-φρου και τα αρώματα, χαχανίζουμε συνεχώς, τιτιβίζουμε και σχολιάζουμε το ανούσιο, ξεχνώντας, παραβλέποντας και –παραδόξως;- παραβλάπτοντας τα ουσιαστικά. Ας δούμε λοιπόν, κάποια παραδείγματα.


1]

«Στην Ελλάδα, κατά τον καθηγητή Δ. Τριχόπουλο, το καλύτερο κριτήριο κοινωνικο-οικονομικής τάξης θεωρείται ότι είναι η εκπαίδευση (έτη σχολικής φοιτήσεως). Αυτό, επειδή είναι αδύνατη η λήψη αξιόπιστων στοιχείων για το εισόδημα και δύσκολη η μονολεκτική περιγραφή των σύγχρονων ελληνικών επαγγελμάτων. […] Στην κοινωνική τάξη των επιστημόνων παρατηρείται η μικρότερη θνησιμότητα από όλες σχεδόν τις αιτίες θανάτου. Αντίθετα, στην κοινωνική τάξη των ανειδίκευτων εργατών οι προτυποποιημένοι δείκτες θνησιμότητας και οι δείκτες νοσηρότητας είναι σημαντικά μεγαλύτεροι για όλες σχεδόν τις ασθένειες.»


(ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ, Θεωρία-Πράξη-Πολιτικές, εκδλ. ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ 2010, Β΄ έκδοση, σελ. 100)


Μια προσωπική διαπίστωση επί του προηγούμενου σχολίου του καθηγητή: έχω καταναλώσει το 75% των ετών ζωής μου στα θρανία και στα έδρανα, και το 75% των εσόδων μου αυτή τη στιγμή που το κράτος μου δίνει ως αντάλλαγμα για αυτά τα χρόνια, πηγαίνουν σε πάγια έξοδα, τα οποία εν πολλοίς επιστρέφουν στο ίδιο το κράτος μέσω των πολλών φόρων και των πολλών μηχανισμών του (φανερών ή αφανών, ή ακόμα ακόμα και α-φαλών!). Κάτι σαν τη μεσαιωνική μέθοδο θεραπείας, την αφαιμαξομετάγγιση. Δηλαδή, αυτά που σου δίνει, σου τα ξαναπαίρνει το κράτος… Και φοβάμαι ότι, τα δυο ποσοστά αυτά θα μεγαλώνουν αναλόγως, αντί για το -μάλλον παραδόξως- αναμενόμενο να βαίνουν αντιστρόφως ανάλογα καθόσο περνούν τα χρόνια και αθροίζονται τα προσόντα σου… Ίσως ο καθηγητής κ. Δ. Τριχόπουλος, τον οποίο είχα δει μια φορά από τα έδρανα της Ιατρικής σχολής και πολλές φορές από την τηλεόραση του σπιτιού μου, να μην είχε εκτιμήσει καλά τη συσχέτιση κοινωνικο-οικονομικής τάξης και εισοδήματος με τα χρόνια εκπαίδευσης στη σύγχρονη μεταπολιτευτική Ελλάδα, αν και ο ίδιος κατά βάση ήταν εκπαιδευτικός (αυτό τουλάχιστον δήλωνε) και είχε προβλέψει εξαιρετικά τη συσχέτιση του καπνίσματος με τον καρκίνο του πνεύμονα. Βλέπετε, δεν είναι όλοι καλοί σε όλα.


Προς επίρρωση τούτων, να αναφέρουμε μια άλλη παραδοξότητα: οι σύγχρονες μεγάλες χρόνιες παθήσεις που έχουν λάβει χαρακτήρα επιδημίας και που ταλανίζουν τη σύγχρονη καπιταλισμένη (και ίσως ήδη κατασπαταλισμένη) κοινωνία, είναι τα νοσήματα φθοράς: καρδιαγγειακά, καρκίνοι, αναπνευστικά, μυοσκελετικά, νευροψυχιατρικά. Στην αντίληψη πολλών, εμού του ιδίου συμπεριλαμβανομένου, υπάρχει η άποψη ότι αφορούν τις δυτικές αναπτυγμένες κοινωνίες και όχι τις φτωχές. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, ίσως έχει μια άλλη άποψη επί του θέματος όταν ήδη πριν μια 15 ετία διακύρηττε ότι:

“It is the poorest people who are most at risk of developing chronic diseases and dying prematurely from them”

(WHO preventing chronic diseases: a vital investment)


Και ως προέκταση αυτής της σκέψης, είναι αυτό που αποκαλείται ως «Medical Poverty Trap», ή για να το πούμε όπως το έχει διατυπώσει με ακρίβεια ο σοφός λαός μας:

«όπου φτωχός και η μοίρα του!»



2]


Η σύγχρονη ιατρικοποίηση του ανθρώπινου σώματος, ίσως να μην είναι τελικά και τόσο σύγχρονη, όσο και αν απαιτούν οι καταστάσεις από τους ιατρούς να συγχρονιστούν με τις τρέχουσες γνώσεις του αντικειμένου τους (uptodate λέγεται αυτή η απαίτηση).

Ο Ivan Illich στο έργο του “Ιατρική Νέμεσις” γράφει: «Οι αθέλητες φυσιολογικές, κοινωνικές και ψυχολογικές παρενέργειες της διαγνωστικής και θεραπευτικής προόδου έχουν γίνει ανθεκτικές στα ιατρικά φάρμακα. Νέα μηχανήματα, προσεγγίσεις και οργανωτικά σχήματα, τα οποία θεωρούνται ως θεραπεία της κοινωνικής και κλινικής ιατρογένεσης, τείνουν να γίνουν παθογόνα. Τεχνικά και διοικητικά μέτρα τα οποία λαμβάνονται προκειμένου να αποφευχθεί βλάβη στον ασθενή τείνουν να δημιουργήσουν μία ιατρογενή παγίδα ανάλογη με την κλιμακωτή καταστροφή που γεννιέται από διαδικασίες που ρυπαίνουν αλλά που χρησιμοποιούνται ως αντιρυπαντικές.... Αυτήν την αρνητική ανατροφοδότηση αποκαλώ Ιατρική Νέμεσι. Για τους αρχαίους Έλληνες η Νέμεσις αντιπροσώπευε την εκδίκηση των θεών πάνω στους θνητούς που τολμούσαν να αγγίξουν κάθε τι που αποτελούσε θεϊκό προνόμιο...Χρησιμοποιώ τον ελληνικό όρο για να δείξω ότι επικαλούμενος μύθους και αρχαίους θεούς επιθυμώ να καταστήσω σαφές ότι η ανάλυσή μου για την σύγχρονη κατάρρευση της Ιατρικής είναι ξένη προς τη βιομηχανοποιημένη λογική και το βιομηχανοποιημένο ήθος”.

(απόσπασμα από σημειώσεις του μαθήματος ΔΙΚΑΙΟ, ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ, της καθηγήτριας κυρίας Τίνας Γκαράνη-Παπαδάτου, της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας)



Από την άλλη πλευρά της σύγχρονης εκπαίδευσης των εν ενεργεία ιατρών, η πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, σε πρόσφατη ομιλία της στην Ελλάδα στο Πανελλήνιο Ετήσιο Καρδιολογικό Συνέδριο τον περασμένο Οκτώβρη μίλησε για τα κατορθώματα της εταιρείας και τους ιλιγγιώδεις ρυθμούς με τους οποίους τρέχει η Καρδιολογία σήμερα και τόνισε ότι «μπορούμε για ακόμα περισσότερα», καθώς υπολείπονται ακόμα πολλά που πρέπει να μάθει η καρδιολογική κοινότητα για θέματα αιχμής. Την ίδια στιγμή όμως, λέει και ότι οι περισσότεροι ιατροί στην Ευρώπη έχουν καεί εγκεφαλικώς, από την σημερινή άσκηση της Ιατρικής… Από τη μια δηλαδή, περιγράφει την κατάσταση και ενθαρρύνει τους καρδιολόγους για ακόμα περισσότερα (μαστίγιο) και από την άλλη λέει ότι αυτοί οι ίδιοι καρδιολόγοι έχουν καεί και ότι η Εταιρεία «είναι εδώ για εσάς» (καρότο). Πάλι ο σοφός λαός μας, συμπυκνωμένα το έχει αποτυπώσει:

«να σε κάψω Γιάννη μ’, να σ’ αλοίψω λάδι».



3]

Ορμώμενος από τα πρόσφατα θέματα των εμβολίων και της γρίπης, δεν έχω καταλάβει αν τελικά οι άνθρωποι σήμερα προτιμούν την ευλογία ή την ευλογιά.


Υπάρχει μια πραγματικότητα:

«Παγκόσμια και σε πληθυσμιακό επίπεδο κάθε φορά που σημειώθηκε θεαματική πτώση της θνησιμότητας ήταν αποτέλεσμα της εφαρμογής κυρίως προληπτικών και όχι θεραπευτικών μέτρων (πχ εμβόλια, εξυγίανση του περιβάλλοντος, βελτίωση διατροφής). Σε ατομική όμως βάση είναι δύσκολη η αξιολόγηση της πρόληψης γιατί πολλά άτομα γνωρίζουν ότι ασθένησαν και θεραπευτηκαν αλλά λίγοι συνειδητοποιούν ότι επρόκειτο να αρρωστήσουν και δεν αρρώστησαν, λόγω της πρόληψης. […] Είναι υπόθεση ατομικής συμπεριφοράς κάθε ανθρώπου. Για την πρόληψη των νόσων αυτών το άτομο πολλές φορές πρέπει να αλλάξει τη συμπεριφορά του για να αποφύγει τη νόσο πολλά χρόνια αργότερα. Ο άνθρωπος όμως αντιδρά συνήθως στα προβλήματα του παρόντος και όχι του μέλλοντος».


(ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ, Θεωρία-Πράξη-Πολιτικές, εκδλ. ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ 2010, Β΄ έκδοση, σελ. 316-317)


Αυτή η πραγματικότητα, έχει τη βάση της -και μέσο διεκπεραίωση της- σε:

- μια ψυχολογική παράμετρο:

«Το να είμαι συγκεντρωμένος σημαίνει να ζω με πληρότητα στο παρόν, στο εδώ και το τώρα, κι όχι να σκέφτομαι ποιο είναι το επόμενο πράγμα που πρέπει να γίνει την ίδια στιγμή που κάνω κάτι τώρα. […] Αν ο άνθρωπος δεν αντιλαμβάνεται ότι όλα χρειάζονται το χρόνο τους και θέλει να βιάσει τα πράγματα, τότε σίγουρα δεν θα μάθει ποτέ τη συγκέντρωση – ούτε και την τέχνη της αγάπης». 

(Erich Fromm, Η Τέχνη της Αγάπης, εκδ. ΔΙΟΠΤΡΑ, 2015, σελ. 158)


- μια αψυχολόγητη παράμετρο:

«Η παράδοξη κατάσταση στην οποία βρίσκεται σήμερα ένα μεγάλο πλήθος ανθρώπων είναι ότι μισοκοιμούνται όταν είναι ξύπνιοι και είναι μισοξύπνιοι όταν κοιμούνται».

(Erich Fromm Η Τέχνη της Αγάπης, εκδ. ΔΙΟΠΤΡΑ, 2015, σελ. 174)


- μια υπερανθρώπινη παράμετρο:

«Ο μόνος λόγος για τον οποίο μπορεί δικαιολογημένα να χρησιμοποιηθεί η εξουσία πάνω σε οποιοδήποτε μέλος μιας πολιτισμένης κοινωνίας είναι η πρόληψη ζημίας σε άλλους. Το καλό του ίδιου του ατόμου, φυσικό ή ηθικό, δεν αποτελεί επαρκή εγγύηση». - John Stuart Mill (1859)

(ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ, Θεωρία-Πράξη-Πολιτικές, εκδλ. ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ 2010, Β΄ έκδοση, σελ. 320)


- μια ανθρώπινη παράμετρο:

«Σήμερα τα εμβόλια κινδυνεύουν να είναι θύματα των ωφελημάτων τους. Πολλά άτομα κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες τα οποία επωφελούνται της μείωσης έως ανυπαρξίας ορισμένω νόσων εξ’ αιτίας των εμβολιασμών και τα οποία δεν έχουν αισθανθεί ποτέ πχ τις συνέπειες της πολιομυελίτιδας, της ευλογιάς, της ιλαράς, της συγγενούς ερυθράς και άλλων νόσων, αναπτύσσουν κινήματα κατά των εμβολιασμών συνήθως εξ’ αιτίας λανθασμένης συσχέτισης των εμβολίων με διάφορα νοσήματα […] φοβούμενοι περισσότερο το εμβόλιο παρά τη νόσο από την οποία προφυλάσσει, είτε από υπερβολική εκτίμηση ή κακή πληροφόρηση για τον κίνδυνο του συγκεκριμένου εμβολίου. […] Πολλές θεωρίες προβάλλονται όπως θρησκευτικά και φιλοσοφικά πιστεύω, ελευθερία του ατόμου και άλλα. […] Οι συνέπειες είναι σοβαρές όχι μόνο για τα παιδιά ως άτομα αλλά και για την υπόλοιπη κοινωνία. Η συλλογική ανοσία απειλείται και ορισμένες επιδημίες έχουν ήδη συμβεί.» 

(ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ, Θεωρία-Πράξη-Πολιτικές, εκδλ. ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ 2010, Β΄ έκδοση, σελ. 346)



4]

Πώς γίνεται να βγαίνουν τραγουδάρες όπως αυτή, και να την τραγουδούν γαϊδάρες όπως αυτή;

"Shallow"
Lady Gaga, Bradley Cooper


(παραδόξως, οι στίχοι του συγκεκριμένου τραγουδιού είναι πολύ βαθυστόχαστοι...)


Θα μου πείτε, «έχεις προκατάληψη»! Μέχρι και ο Ρουβάς έχει τραγουδήσει το «Άξιον Εστί» του Μίκη Θεοδωράκη επιδεικνύοντας τις καλλιτεχνικές του ικανότητες. Μειώθηκε η υπόληψη του Μίκη ή μήπως ανέβηκαν οι πωλήσεις του Σάκη; Ή τίποτα από τα δυο, αδιάφορο δηλαδή;

Το θέμα δεν είναι ποιος κάνει τι, αλλά με τι σκοπό και με τι τρόπο. Το πρώτο, του σκοπού, ίσως κάποια στιγμή μπορεί να αποκαλυφθεί. Το δεύτερο, του τρόπου, ήδη από την εποχή του Εμμάνουελ Καντ γίνεται προσπάθεια διερεύνησης από την Ηθική Φιλοσοφία, χωρίς όμως δυνατότητα να έρθει στην επιφάνεια του συνειδητού επιστητού αυτή η πραγματική κατάσταση, τα πραγματικά αξιακά συστήματα και κυρίως, η πραγματική βίωση όλων αυτών των ηθικών πραγματώσεων (με τη μορφή επι-βίωσης, συν-βίωσης ή έστω από-βίωσης). Το παράδοξο όμως, είναι ότι όλοι αυτοί που λειτουργούν με βάση επιχειρήματα του σκοπού, τη σήμερον ημέρα, δικαιολογούν τις πράξεις τους, με βάση επιχειρήματα του τρόπου, γνωρίζοντας μάλλον, ότι επί της ουσίας, δεν μπορεί ποτέ στην ολότητά του και στο μεγαλείο του να αποκαλυφθεί ο πραγματικός τρόπος, τα πραγματικά κίνητρα και τα πραγματικά βιώματα. Έτσι, χορεύει ο καθένας στο δικό του «σκοπό», σφυράει αδιάφορα ή διατυμπανίζει περίτρανα τα πεπραγμένα, ερμηνεύοντας ποικιλλοτρόπως τη ζώσα εμπειρία. Κοινώς, έχουμε φτάσει στο σημείο του: «ό,τι δηλώσεις είσαι», ασχέτως με το τι δείχνεις ότι είσαι!



Συμπερασματικά, τα παραδείγματα παραδοξότητας σίγουρα δεν σταματούν εδώ, αντιθέτως, ούτε καν θίγονται με όσα είπαμε μέχρι τώρα. Απλά, ήθελα να δείξω ότι το ερώτημα είναι διαχρονικό και έρχεται και επανέρχεται στο προσκήνιο της καθημερινότητας. Όπως, τελικά, πάλι -και πάντα- ο πάνσοφος λαός μας έχει διατυπώσει:

«ή στραβός είναι ο γιαλός, ή στραβά αρμενίζουμε». 

Δεν ξέρω αν μπορέσει η κοινωνία να ομοφωνήσει στην απάντηση ενός τέτοιου ερωτήματος. Σίγουρα πρώτα από όλα πρέπει να καταγράψει αυτές τις παραδοξότητες, για να μπορέσει ύστερα να τις αναλύσει και να βγάλει χρήσιμα συμπεράσματα.